Situation patrimoniale · Blanc Émilie

Vous, votre conjoint

	Vous	Votre conjoint
Civilité	Monsieur Madame Mademoiselle —	Monsieur Madame Mademoiselle —
Nom
Prénom
Nom de naissance
Date de naissance
Commune de naissance
N° département de naissance
Profession (CSP)
Profession (libellé)
Départ en retraite à l'âge de

Coordonnées

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone domicile

Téléphone bureau

Téléphone mobile

E-mail *

Dispositions

Situation familiale

Régime matrimonial

Date de mariage / PACS

Convention de PACS

Donation au dernier vivant à votre profit

Oui Non —

Option retenue

Donation au dernier vivant au profit de votre conjoint

Oui Non —

Option retenue

Vos enfants

N°	Civilité	Nom	Prénom	Date de naissance	À charge	Enfant de…
1
2
3
4
5
6
7
8

Biens d'usage

N°	Nature	Désignation	Valeur estimée	Détenu par	Mode de détention
1
2
3
4
5
6
7
8

Immobilier, location meublée et parts de SCI

N°	Nature	Désignation	Valeur estimée	Détenu par	Mode de détention
1
2
3
4
5
6

Parts de SCPI

N°	Nature	Désignation	Valeur estimée	Détenu par	Mode de détention
1
2
3
4
5
6

Biens professionnels

N°	Nature	Désignation	Valeur estimée	Détenu par	Mode de détention
1
2
3
4

Placements fonciers et divers

N°	Nature	Désignation	Valeur estimée	Détenu par	Mode de détention
1
2
3
4

Disponibilités, épargne à moyen et long terme

N°	Nature	Désignation	Ouverture	Valeur estimée	Détenu par	Mode de détention
1
2
3
4
5
6
7
8

Valeurs mobilières

N°	Nature	Désignation	Ouverture	Valeur estimée	Détenu par	Mode de détention
1
2
3
4
5
6
7
8

Assurance vie

N°	Nature	Désignation	Souscription	Valeur estimée	Souscrit par
1
2
3
4
5
6
7
8

Épargne retraite et salariale

N°	Nature	Désignation	Souscription	Valeur estimée	Souscrit par
1
2
3
4
5
6

Vos contrats de prévoyance

N°	Nature	Désignation	Souscrit le	Capital assuré
1
2
3
4
5
6
7

Emprunts

N°	Nature	Type de prêt	Souscrit le	Montant emprunté	Durée (mois)	Taux d'intérêt (%)	Taux d'assurance (%)
1
2
3
4
5
6
7

Revenus

N°	Nature	Désignation	Montant annuel	Bénéficiaire
1
2
3
4
5
6
7

Charges

N°	Nature	Désignation	Montant annuel
1
2
3
4
5
6
7

Objectifs

N°	Objectif
1
2
3
4
5
6

Commentaires & signature

Commentaires

Fait à

Le (date)